_ポロン引合送信フォーム_
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 下表の欄に引合いを入力してください。_

(例)ポロン単体 
or ポロン/両面テープ 
or ポロン/のり/PET/両面テープ etc....

引合い依頼;材料の選択(例;ポロン/粘着材/PET0.1T/#8800CH)
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注文種別: 素材のみ 角切り製品 形状あり製品
図面必要
製品のとき: ハーフカット 切り落とし
数量; 枚
特記事項:

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 下表の欄に申込者情報を入力してください。

会社名;

        例:日東化工株式会社
担当部署;

担当者名(漢字);姓
           
例:日東              例:ぽろ雄
担当者名(カナ);姓
           
例:ニットウ            例:ポロオ
郵便番号;
例:578-0914(半角数字)
都道府県;
例:大阪府
市区郡町村;
例:東大阪市箕輪
番地 ビル名;
例:日東化工ビル101号
電話番号;
例:06-0210-0210(半角数字)
FAX番号;
例:06-0210-0210(半角数字)
メールアドレス___
            
例:form@poron-de.net(半角英数字)
入力ミス防止のためもう一度ご入力ください。
メールアドレス(確認);
            
例:form@poron-de.net(半角英数字)